Quando o remédio começa a fazer mal: por que revisar a prescrição também é tratamento

A receita cresce devagar — até que os remédios começam a competir entre si dentro do mesmo corpo.

A caixa de remédios que cresceu silenciosamente

Tudo costuma começar de maneira legítima.

Um remédio é prescrito para a pressão. Outro para o diabetes. Depois surge um medicamento para dormir, um protetor para o estômago, um analgésico para o joelho e mais um comprimido para aliviar a tontura.

Nenhum deles parece absurdo quando considerado isoladamente. O problema aparece quando essas prescrições, feitas em momentos diferentes e por profissionais diferentes, começam a atuar juntas dentro do mesmo organismo.

A caixa de medicamentos cresce. A receita se torna difícil de compreender. E sintomas como fraqueza, sonolência, falta de apetite, confusão, desequilíbrio ou quedas passam a ser atribuídos simplesmente à idade.

Mas nem tudo o que aparece com o envelhecimento é causado pelo envelhecimento.

Às vezes, o problema não é uma nova doença. É o tratamento antigo que deixou de combinar com a pessoa que o paciente é hoje.

Polifarmácia não é apenas “tomar muitos remédios”

Polifarmácia não é sobre quantidade — é sobre equilíbrio entre risco e benefício.

O termo polifarmácia costuma ser usado quando uma pessoa toma cinco ou mais medicamentos. Esse número, porém, funciona apenas como um sinal de atenção — não como um diagnóstico.

Existem idosos que realmente precisam de vários medicamentos. Uma pessoa com insuficiência cardíaca, diabetes, fibrilação atrial e doença renal pode ter benefícios importantes com uma prescrição complexa.

Portanto, a pergunta correta não é: “Quantos remédios esta pessoa toma?”

A pergunta correta é: “Todos estes medicamentos ainda têm indicação, benefício e segurança para esta pessoa?”

Cinco medicamentos bem indicados podem ser mais seguros do que três mal escolhidos. O problema não é simplesmente a quantidade, mas a presença de remédios:

• sem indicação atual;
• mantidos por tempo maior que o necessário;
• usados em doses inadequadas;
• duplicados;
• incompatíveis entre si;
• incompatíveis com a função renal ou hepática;
• ou que já não correspondem aos objetivos de cuidado do paciente.

A Organização Mundial da Saúde considera a polifarmácia uma das áreas prioritárias para a prevenção de danos relacionados a medicamentos. Esses danos, em grande parte, podem ser evitados por meio de revisão sistemática e participação ativa do paciente e da família.

O organismo mudou — mesmo que a receita não tenha mudado

O remédio ficou igual. O paciente, não.

Uma receita segura aos 60 anos pode não continuar segura aos 80.

Com o envelhecimento, o organismo pode modificar a maneira como absorve, distribui, metaboliza e elimina os medicamentos. A quantidade de água e de massa muscular muda. A função dos rins e do fígado pode diminuir. O cérebro pode se tornar mais sensível a substâncias sedativas ou anticolinérgicas.

Além disso, o estado clínico não é permanente. O paciente pode perder peso, tornar-se mais frágil, passar a beber menos água, desenvolver comprometimento cognitivo ou deixar de apresentar a mesma necessidade que justificou determinado tratamento anos atrás.

O remédio permaneceu igual. O paciente, não.

É por isso que a prescrição precisa ser vista como um documento vivo: deve acompanhar as mudanças do organismo, das doenças, da funcionalidade e dos objetivos da pessoa.

Quando um efeito colateral se disfarça de doença

Nem todo sintoma novo é a idade chegando — às vezes é o tratamento que já não combina mais.

Alguns efeitos de medicamentos são fáceis de reconhecer, como uma alergia logo após o início de um comprimido. Outros aparecem discretamente e podem ser confundidos com “coisas da idade”.

Entre os sinais que merecem uma revisão da prescrição estão:

• sonolência excessiva;
• tontura ao se levantar;
• quedas ou quase quedas;
• piora recente da memória ou da atenção;
• confusão mental;
• redução do apetite;
• perda de peso;
• constipação;
• dificuldade para urinar;
• inchaço;
• pressão arterial muito baixa;
• hipoglicemias;
• fraqueza ou redução da velocidade da marcha.

Esses sintomas não significam necessariamente que algum medicamento esteja errado. Significam que o tratamento deve entrar na investigação.

Na geriatria, um novo sintoma exige uma pergunta obrigatória: “Isso pode estar sendo causado ou agravado por algum remédio?”

Essa pergunta pode evitar exames desnecessários, novos diagnósticos equivocados e a prescrição de mais medicamentos para tratar um problema produzido pelo tratamento anterior.

A cascata de prescrição: quando um remédio chama outro

Um efeito colateral tratado como doença nova pode derrubar outros remédios como peças de dominó.

Imagine que um medicamento cause inchaço nas pernas. O inchaço é interpretado como uma nova doença e leva à prescrição de um diurético.

O diurético provoca queda da pressão e tontura. Surge então um remédio para a tontura.

Esse novo medicamento causa sonolência e confusão. A família passa a temer o início de uma demência.

Esse fenômeno é chamado de cascata de prescrição: o efeito adverso de um medicamento é confundido com uma nova condição clínica e tratado com outro medicamento. O segundo pode provocar um terceiro problema, e a sequência continua.

A boa medicina tenta interromper essa cascata na origem. Antes de acrescentar mais um comprimido, é preciso perguntar:

• Quando o sintoma começou?
• Ele apareceu depois de alguma mudança na receita?
• Houve aumento de dose?
• Foram incluídos medicamentos por outro especialista?
• O paciente passou recentemente por internação?
• Há remédios com efeitos semelhantes?
• A função renal foi considerada?

Em muitos casos, a resposta não está em adicionar. Está em reorganizar.

Desprescrever não é abandonar o tratamento

Desprescrever é um ato clínico planejado — não uma faxina improvisada na caixa de remédios.

Desprescrição é o processo planejado e supervisionado de reduzir a dose ou retirar um medicamento quando seus riscos passam a superar seus benefícios, quando ele perdeu a indicação ou quando já não corresponde aos objetivos de cuidado.

Não significa suspender tudo. Não significa negar tratamento. E não significa que o médico anterior tenha cometido necessariamente um erro. Um medicamento pode ter sido adequado quando foi iniciado e deixar de ser necessário anos depois.

Desprescrever é reconhecer que o tratamento precisa acompanhar o tempo.

O processo pode envolver:

1. reunir todos os medicamentos utilizados, inclusive vitaminas, fitoterápicos, fórmulas manipuladas e remédios usados apenas “quando necessário”;
2. identificar a finalidade de cada um;
3. verificar se a indicação continua válida;
4. avaliar interações, duplicidades, doses e função renal;
5. escolher qual medicamento pode ser reduzido primeiro;
6. planejar a redução de maneira gradual, quando necessário;
7. acompanhar o retorno dos sintomas ou o aparecimento de efeitos de retirada.

Atenção: alguns medicamentos não devem ser interrompidos abruptamente. Não modifique a prescrição sem orientação profissional.

Desprescrever é um ato clínico — não uma faxina improvisada na caixa de remédios.

A receita precisa conversar com a vida do paciente

A prescrição certa também precisa caber na vida real de quem vai tomá-la.

Uma prescrição pode estar tecnicamente correta e, ainda assim, ser impossível de cumprir.

Horários excessivamente complexos, comprimidos difíceis de partir, embalagens parecidas, alterações frequentes de marca, problemas de visão, dificuldade para engolir e comprometimento de memória aumentam o risco de erros.

A revisão geriátrica precisa observar não apenas o que está prescrito, mas como aquilo será realizado em casa.

Algumas perguntas simples fazem grande diferença:

• Quem organiza os medicamentos?
• O paciente consegue reconhecer cada comprimido?
• Há doses esquecidas ou repetidas?
• Existem receitas de médicos diferentes?
• A lista do prontuário corresponde ao que realmente é tomado?
• O custo impede o uso correto?
• O paciente consegue abrir as embalagens?
• Há dificuldade para engolir?
• Existe alguém responsável por conferir a administração?

Simplificar a prescrição pode ser tão importante quanto escolher o princípio ativo correto.

Quando os objetivos mudam, o tratamento também deve mudar

Quando os objetivos de cuidado mudam, o tratamento precisa mudar junto.

O benefício de muitos tratamentos depende do tempo necessário para produzir resultado.

Em um idoso robusto, independente e com boa expectativa funcional, pode fazer sentido manter estratégias preventivas de longo prazo.

Em uma pessoa com fragilidade avançada, demência grave ou doença limitante da vida, a prioridade pode mudar para conforto, controle de sintomas e redução da carga terapêutica.

Isso não significa tratar menos por considerar aquela vida menos importante. Significa tratar de modo mais coerente com aquilo que realmente importa para aquela pessoa.

Uma prescrição adequada precisa considerar:

• reserva funcional;
• cognição;
• risco de quedas;
• capacidade de deglutição;
• expectativa de benefício;
• possibilidade de efeitos adversos;
• preferências do paciente;
• sobrecarga do cuidador;
• e objetivos de cuidado.

O melhor tratamento não é o que segue o maior número de protocolos isoladamente. É o que produz o melhor equilíbrio possível para aquela pessoa inteira.

Como se preparar para uma revisão de medicamentos

Antes da consulta, reúna:

• todos os medicamentos de uso contínuo;
• remédios usados apenas de vez em quando;
• vitaminas e suplementos;
• fitoterápicos;
• fórmulas manipuladas;
• colírios, pomadas e inaladores;
• receitas recentes;
• relatórios de internação;
• e os últimos exames disponíveis.

Se possível, leve as próprias caixas ou tire fotografias legíveis das embalagens.

Também anote quem prescreveu cada medicamento, para que ele foi iniciado, há quanto tempo é utilizado, quais sintomas apareceram recentemente e quais comprimidos o paciente gostaria de entender melhor.

O objetivo não é chegar à consulta decidido a retirar determinado remédio. É permitir que o médico reconstrua a história da prescrição e avalie o conjunto.

Menos pode ser mais — mas apenas quando continua sendo suficiente

Menos remédio só é melhor quando continua sendo suficiente.

A boa geriatria não é contra medicamentos.

Medicamentos controlam sintomas, previnem complicações, reduzem internações e prolongam vidas. O problema começa quando a receita deixa de ser revisada e passa a existir por inércia.

Em alguns casos, a melhor decisão será retirar um medicamento. Em outros, reduzir uma dose, trocar o horário, substituir uma opção ou até acrescentar um tratamento que estava faltando.

A finalidade da revisão não é produzir a menor receita possível.

É produzir a prescrição mais coerente possível: aquela em que cada medicamento possui uma razão clara para estar presente e em que os benefícios esperados justificam os riscos.

A pergunta que deve acompanhar cada comprimido é simples:

Este medicamento ainda ajuda esta pessoa a viver melhor, com mais segurança e de acordo com seus objetivos?

Se ninguém consegue responder, chegou a hora de revisar.